Beitrittserklärung online

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Wir freuen uns über Ihr Interesse an einer Mitgliedschaft in unserem Bundesverband.

Bitte füllen Sie für Ihren Mitgliedsantrag das folgende Beitrittsformular aus. Alternativ können Sie auch die Beitrittserklärung downloaden und ausgefüllt und unterschrieben per Post an die bkj-Geschäftsstelle senden.

Vielen Dank!

Beitrittserklärung

Hiermit trete ich dem bkj bei als^{* (Pflichtfeld)}
VollmitgliedFördermitgliedKJP in Ausbildung - beitragsfreiMasterstudent*in der Psychotherapiewissenschaften - beitragsfrei

Urkunden und Nachweise hochladen
z.B. Approbationsurkunde/n, Ausbildungsnachweis/e, Student*innenausweis, etc.
(Erlaubte Dateiformate jpg/pdf/zip, max. 5 Dateien, Dateigröße insges. max. 10 MB)

Name^*

Vorname^*

Geburtsdatum^*

Grundausbildung, bzw. Grundberuf^*

Titel

Straße, Hausnummer^*

PLZ, Ort^*

Telefon^*

Fax

Mobiltelefon

E-Mail-Adresse^*

Bundesland^*

Psychotherapeutische Ausbildung
(Institut, Adresse, Zeitpunkt der Ausbildung)

Masterstudium der Psychotherapiewissenschaften
(Hochschule, Beginn des Masterstudiums)

1. Approbation erteilt durch

1. Approbation erteilt am

2. Approbation erteilt durch

2. Approbation erteilt am

Verfahren
Psychoanalytische TherapieSystemische Therapietiefenpsychologisch fundierte PsychotherapieVerhaltenstherapie

Berufliche Tätigkeit^*
angestellt in Teilzeitangestellt in Vollzeitselbständigin Ausbildung

Praxisart^*
Praxis mit KassenzulassungPrivatpraxisin Ausbildung

Kassenzulassung erteilt durch (KV)

Kassenzulassung erteilt am

Eintragung in das Arzt-/Ärztinregister am

Im Arzt-/Ärztinregister eingetragenes Verfahren

Praxis- bzw. Arbeitgeber*inadresse

Adresse (Praxis/Arbeitgeber*in)

200

Telefon (Praxis/Arbeitgeber*in)

Fax (Praxis/Arbeitgeber*in)

E-Mail-Adresse (Praxis/Arbeitgeber*in)

Zusendungen an^*
PrivatadressePraxisadresse bzw. Dienstadresse

Sprachen, in denen die Therapie durchgeführt werden kann^*

Mehrfachauswahl mit den Tasten Steuerung "STRG" (bei Windows) bzw. Command "cmd" (bei Mac)

Andere Sprache(n)

Arbeitsschwerpunkte

200

Relevante Einträge für die Therapeut*innenliste

(falls gewünscht)

Aufnahme in die Therapeut*innenliste^*
janein

Approbation
Arzt/Ärztin bzw. ärztliche Psychotherapeut*inKinder- und Jugendlichenpsychotherapeut*inPsychologische/r Psychotherapeut*in

Zusätzl. Qualifikation

Mehrfachauswahl mit den Tasten Steuerung "STRG" (bei Windows) bzw. Command "cmd" (bei Mac)

Aktive Mitarbeit
ja

... insbesondere zu Themen wie

200

Mitgliedschaft in anderen Berufsverbänden
(falls möglich Eintrittsdatum angeben):

200

Zahlung des Mitgliedsbeitrages^*
auf Rechnungper LastschriftPiA ohne Mitgliedsbeitrag

Erteilung eines SEPA-Lastschriftmandats

(falls gewünscht)

Wiederkehrende Zahlungen
(nur auszufüllen, wenn die Zahlung des Migliedsbeitrages per Lastschrift gewünscht ist)

Kontoinhaber*in

Name (Kontoinhaber*in)

Vorname (Kontoinhaber*in)

Straße Hausnummer (Kontoinhaber*in)

PLZ Ort (Kontoinhaber*in)

Ich / Wir ermächtige(n) Sie, Zahlungen von meinem / unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen.
Zugleich weise(n) ich / wir mein / unser Kreditinstitut an, die vom Zahlungsempfänger bkj e.V. auf mein / unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann / Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem / unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Gläubiger-Identifikationsnummer: DE56ZZZ00000678834

Mandatsreferenz: wird gesondert mitgeteilt

Kreditinstitut

IBAN

BIC (Die Angabe des BIC kann entfallen, wenn die IBAN mit DE beginnt)

Ort

Datum

Vollständiger Name

Mit dem Eintragen meines vollständigen Namens erkläre ich, dass die oben getätigten Eingaben korrekt sind